從林爺爺的故事說起

今年77歲的林爺爺，因為接種疫苗引發過敏，在醫院就醫過程氣切，家庭無法照顧的情況之下，爺爺已經在護理之家住了一段時間，年初因為教會的師母分享，爺爺一直有回家的心願，所以照顧團隊前進了機構，了解爺爺的照顧安排。

｢我不想活了！｣在醫院裡，爺爺在字條上寫下了短短五個字，已經不知道多少個看著天花板的日子，讓爺爺幾乎沒有活下去的動力，照顧服務團隊馬上召集居家醫療的醫師、護理師、個管員和照服員，一起討論回家的可能性，醫師也給了肯定的好消息。

就在一群人準備就緒接爺爺回家時，爺爺緊急入住了醫院加護病房，這一等待又是三個月的時間，但是爺爺的意志力，讓他在三個月後回到普通病房，照顧團隊即時啟動所有返家的預備，由銀享全球的護理師娟娟統籌，連結居家醫療傅醫師及部落照服員團隊，爺爺於108/10/4回到和平溫暖的家!

在爺爺即將出院的這段時間，照顧團隊發現，抽痰是每天必須的服務項目之一，但多數的照顧服務員從未接受抽痰培訓，也沒有證書，因此在最快的時間報名了抽痰的培訓，緊接著進行練習，讓爺爺回家時，獲得專業及充分的照顧。

由於爺爺近一年未返家，部落的人一知道爺爺返家的好消息，一天之內陸續來了6、70個人，這些親友鄰居已經好久沒見到爺爺，大家都來到情況的情況下，有的或許有感冒或是長時間暴露在外，帶來了些許的病菌，護理師和照顧團隊連忙做起了感染控制，避免尚在虛弱期間的爺爺，因為太多人到訪而受到感染。從小和爺爺一起長大的八十高齡的姊姊，更是天天到家裏面陪著弟弟。

緊密的醫療照顧銜接，24小時排班照顧，抽痰顏色和量的討論，飲水、飲食、體溫、排便管理，照顧的細緻安排和溝通，搭配醫療和照顧器材，無縫隙的

照顧模式，以及最重要的心理支持與陪伴，讓爺爺和姊姊的生活有了安心的後盾。返家後的一個月，爺爺開心的吃了水果泥、喝了豆漿，更到了門前花園和姊姊散步聊天，10月底更能吃火腿蛋吐司和芭樂，和照服員做鬼臉等等，生活的動力回來了！最近爺爺甚至能夠在部落裡散步1小時，醫生也在108/11/18為爺爺拔除了氣切管，族人都不可思議著這段回家之旅，在小小的台中和平區，一個偏鄉的部落裡，竟然發展出氣切重症返家的照顧模式，我們試想，在醫院、在機構、在台灣有多少重症氣切的民眾，他們能否在最希望的生活下，找到生活的可能?

偏鄉照顧服務的困境

108年2月3日，聯合報以｢跋山涉水好累，偏鄉難留照服員｣點出原鄉長期照顧多年以來的困境，高離職率、低就業率、服務能量低落、服務範圍遼闊，是偏鄉長期以來的照顧問題；107年，台中市和平區達觀社區週邊的照服員大約不到5位，服務7位長者，總服務額度不到3萬，平均每位照服員薪資大約僅有六千元，但以和平區法定高齡者，共計2,397人，推估和平區長照需求者為574人，對照服務的涵蓋狀況，確實是大問題，這個全台中市第六老的偏鄉，該怎麼走出一條翻轉道路。

在政府佈建過程，雖然也有長照提供單位服務，但多數來自其他區域，花費長程交通與心力，服務的可近性便受到影響，因此離職流動的現象，影響了服務。也有護理師分享，一個月上和平換兩次藥，但是對服務使用者的幫助真的很小，如果在地沒有人可以接手協助幫忙，這個傷口可能一年拖過一年都不會起色。

深耕原鄉研究與服務多年的王增勇教授曾在「多元文化與社會權的矛盾與衝突：勾勒原住民自治的長期照顧」專題中分享，政府在原鄉投入之資源眾多，但由於缺乏部落參與、長期人才培育、以及各計畫間之整合與轉銜，往往造成計畫結束後，沒有為部落留下可長可久的制度或人才，嚴重造成國家資源的浪費。

在原鄉，許多長者因為過去家庭經濟以打零工方式維生，若遇到長照自付額，則會有付費問題，因此不容易接受長照服務，當接受服務，又遇到服務提供者非在地，服務即時性不足，導致服務不連續，加上對於部落長者的喜好、生活習慣不熟悉，因此無法依據長輩的需求，更深入的提供所需。在供需落差狀況下，需要翻轉原鄉照顧模式，才能真正改變長照的問題。

整體而言，原鄉需要發展在的長期性投入者，深耕與提供服務，培育在地人士協助與長照家庭溝通，具有在山區陡峭環境中移動的交通工具，更需要培育部落照顧服務者，提供每月穩定薪資來源以及提供部落長照家庭無力負擔部分負擔和協力，發展更多元的照顧模式，才能真正翻轉困境。

伯拉罕長照基地的設計

發展全面性的社區共生網絡，在地的社區發展協會、在地社團、教會、部落居民、學校共同參與和投入是第一個要件，以及外部團體，如串門子社會設計的整體運作和協力，同時從培育在地人成為照顧服務提供者，是伯拉罕長照基地的開始。

我們開始提供家庭階段性的照顧補助，如表一所示，除了研發多元性的照顧模式，展開養雞計畫與時間銀行，也讓部落透過養雞和擔任志工，交換照顧的負擔，形成互助的網絡，建置部落的耗材支援中心、研發科技系統，解決取得照顧醫耗材的遠距離交通問題，並且透過跨專業服務，整合了居家醫療、復健、護理、社工、照顧等等的人才，已復能和社區共生為目標，這些重要的發展帶動了部落的就業以及生活型態，更讓失能者的家庭輕鬆了不少。

(一)發展部落長照互助基地-伯拉罕長照基地

以部落長照屋為服務發展基地，成為部落長照網絡育成中心，作為活動辦理、相關培訓、會議討論的基地，使長照互助基地成為長照服務提供者和家庭的生活圈。

(二)培力部落族人及在地居民投入照顧服務工作

目前若想投入照顧服務工作，需經過照顧服務員職前培訓以及實習後取得證書，但過去部落甚少開辦，開班單位與課程的距離遙遠，課程可近性低，在今年我們已經辦理了3場次的照顧服務職前培訓，超過70人參加培訓，留任超過6成，並在培訓後開始就業，達到一定的服務額度即退還訓練報名費用，以鼓勵部落的照顧服務工作者。

同步培力部落照服員，協助在部落中宣導長照以及協助與家庭溝通，增加部落民眾長照使用的比率，服務過程也將進行定期會議、進階訓練與個案討研討，增進團隊凝聚，增進服務品質，並購置服務員訪案箱、血壓機與血糖機、工作服與圍裙、耗材，讓大家在服務時也有足夠的照顧工具和專業。

(三)提供弱勢關懷與照顧

在發展長照服務的過程，我們發現部落的長者常因為家人出外工作，餐食準備不及，三餐營養不足，因此串連部落文化健康站購置相關食材，準備部落弱勢長照服務家庭的中餐、晚餐，並由照服員送餐，減少部落家庭購買食材不易、照服員備餐時間長的問題，每週提供五天午餐與晚餐，每日提供約60位家庭經濟與生活困難的長者及身心障礙者。

同時也補助短暫性的照顧費用，由專業工作者評估目前無法自行負擔長照部分負擔的家庭，提供3-6個月的補助，並協助家庭成員連結資源，解決家庭問題，並視階段開始負擔照顧費用，在計畫施行後的6個月，有60%的服務使用者，已經開始自行負擔費用，其中也有些家庭成員投入長照服務工作，家裡有了穩定的收入。

另外我們也開始啟動養雞模式，鼓勵過去長照使用者，透過養雞後的雞蛋來交換照顧費用，因此向高雄食二糧取經，引進具有生態循環系統概念的養雞模式，以黑水蠓、浮萍和蔬菜為雞的飼料，透過黑水蠓食用廚餘，形成一個生態循環的概念，並且收購雞蛋，提供在地的民宿和餐廳食材來源。

(四)推動和平區志工時間銀行，以建立部落共生互助系統

和平區域因為資源缺乏，照顧人力不足，若有時間銀行投入，同步發展互助網絡，可以提供更完整的照顧網絡，因此我們開始推動志工服務模式，目前在辦理完3場次的志工基礎與特殊訓練後，共有82人加入志工的行列。

讓志工提供服務並累積時數，當自己/親友有需求時，可透過時間銀行中心申請互助關懷、圓夢慶生或跨專業長照服務，許多志工也將時數捐贈，時間銀行管理中心媒合給需要者使用，推動部落的永續照顧。當部落發生不符合長照需求對象者，但需要照顧時，也可以透過時間銀行啟動服務，例如:54歲以下身體或照顧需求者，或無身障等長照身分別，特別部落民眾發生意外或出院後的返家照顧等。

(五)科技系統研發與運用

目前正在發展優質好用且彈性的系統，以被照顧者及家庭中心，發展出服務管理模式，進行服務管理與專業協作，建立完整歷程和紀錄。同時也降低行政作業和紙本資訊的不充足、不完整。

(六)發展基地交流與部落體驗

我們也結合在地文化、美食、體驗等面向，發展基地交流，希望讓大家在走入和平了解長照的過程，也帶動部落的經濟收入與文化分享，例如來到伯拉罕基地參訪，中午可以享用獵人便當，隔天可以在當地文化工作者的帶領下，參訪謐靜山蘇林，更深入在地的風土人情，才能真正了解推動伯拉罕基地以及共生模式的精神與價值。

伯拉罕長照基地的執行成效

在這一段時間的努力中，辦理了三個梯次的培訓，讓在地人取得照顧服務員證書及證照，截至108年9月共有41位照顧服務員，正在大甲溪和大安溪沿線提供80位失能者服務。

總申報的額度將近95萬元，這也代表著照服員的平均薪資達到2萬元，是去年同期的3倍以上，照服員人數也是去年的8倍以上，也有兩位部落的身心障礙者在培訓後展開就業。

補助19位弱勢家庭長照部分負擔，占服務數的28%，同步蒐集服務使用者的付費意願，有72%偏鄉家庭回饋願意自費，打破原鄉無法自費問題，另有4位案家，滿意全照顧的照顧模式，在政府額度提供之外，願意自費增加服務，最高自費已達20,000元/月，同步也提供包含長照和社區獨居長者共58位公益晚餐系統，讓在外地工作的家人和無人協助料理晚餐的獨居者，都可以獲得營養溫飽。

長輩也因為有著這個可愛的小園地，開始走出家門來到伯拉罕基地。更在部落建立了健身房，透過鼓勵長者出門健身，改變長輩的生活型態，提供復能健康的新生活選擇，長期臥床的阿盡奶奶，拿起助行器開始健身，也走到了鄰居奶奶的家，一起觀賞奶奶的多肉植物。更導入居家生活美學的模式，從家務整理的服務延伸為居家生活美學打造，目前更有3位長者從外地回到了和平居住，真實實踐了長者返鄉生活最大的心願。

這天來自台東都蘭診所，長期推動在宅醫療的余尚儒醫師，和我們一起走在部落裡，驚訝的說，這就是日本正在倡導實踐的宅老所概念，在小社區裡，透過跨環境場域的建立，跨專業的通力合作，創新的社會設計，建立完善的照顧系統，豐富失能者的生活，我們不再是想像建立一個規格化、設備化的日間照顧中心或機構，而是串聯起社區的生活，讓失能者盡可能地融入在地的生活中。

我們看見學校也融入在其中，來自博屋瑪小學一年級的學生，來到基地和長輩一起互動，一起唱歌帶給長輩歡樂，志工開始協助部落的公共事務，養雞和環境的協助，學生放學後也來到基地和長輩互動、寫功課、一起養雞、一起生活。

解決偏鄉長照的新策略：照顧勞動合作社

長期照顧不再是沉重悲歌，而是充滿生活想像力的可能性，更需要長期穩健的永續經營，過去在原鄉因為需仰賴外部照顧者形成了服務不穩定，但現在因為部落工作者的培育，在地便可以照顧在地，更需要培育部落的人員，發展適合的角色和職涯的可能性，我們開始進行部落照服員的興趣專長整理，讓這些才能開創形成新服務。

在多數人都在討論長照的困境和挑戰時，我們在原鄉不斷用實踐來翻轉，在社會中設計出好的服務模式，創造真正的幸福長照，如果在原鄉都可能建立出優質的長照，發展重症返家和多元模式，那在台灣各地一定也都能長成。

下一個階段，我們也啟動了伯拉罕共生照顧勞動合作社的發展，鼓勵照服員加入勞動合作社，提供完整的服務保障，並透過合作社繳股金、分股息的方式，讓照顧服務員都是股東、是老闆，更能依據可依該年實際投入居家服務的時數，獲得收益，形成有發展性的事業。

並且在原鄉培育照服員與社工，形成在地的觀察者與服務協調者，固定的互動與討論支持彼此，創造出分享的平台，也從過程中了解更多在地的需要和可能，進而延伸出更多的創造，持續研發照顧與生活模式，甚至分享至其他的原鄉部落，在各地原鄉，能長出屬於原鄉的照顧模式，我們期待持續在和平投入照顧，但看不見照顧，而是共同生活在這個美好的土地上。